迂回：心臓外科医は絶滅しつつあるのか？

サイモン・アカム著

2021年10月のある火曜日の朝、ロンドンのセント・バーソロミュー病院の心臓外科医カルビンダー・ラル氏は、明るい照明が照らされた手術室で仕事を始めた。スリムな55歳のラルさんは、ガウンの袖口にぴったりとフィットするラテックス手袋を着用し、手術用マスクの上にルーペとして知られる拡大眼鏡を掛けていた。（レンズを着用していないときは、自分の顔のプリントと「先見の明のある人のためのレンズウェア」というスローガンがプリントされた布でレンズを包んでいました。これは、日本の企業であるニコンが光学機器の販売のために彼を採用したときのことを思い出させます。）

ラルさんの前のテーブルには、冠状動脈性心臓病を患う60代の男性が意識不明の状態で横たわっていた。彼は心臓に酸素を含んだ血液を供給する動脈に閉塞を発症していた。劇場内の雰囲気はビジネスライクでしたが、ラルの作品にはパフォーマンス的な要素も含まれていました。手術が行われる部屋が今でも劇場と呼ばれているのは当然のことです。ラルは、2人の研修生と訪問したジャーナリストの両方から観察されることを明らかに楽しんでいた。時々、彼は手術前のブリーフィングを、患者の家族にはすでに手術がうまくいったことを伝えたとチームに冗談を言いながら始めることがある。

ラル氏は冠動脈バイパス移植術を行っていたが、これは業界ではその頭字語CABGにちなんで「キャベツ」として知られていた。これは心臓胸部の仕事の中心であり、胸部に行われるすべての手術を指す用語です。静脈または動脈が体の他の場所から採取され、心臓に血液を供給する動脈の閉塞部分の上下に縫い付けられ、血液がそれらを「迂回」できるようになります。この手術は決して小さなことではありませんが、比較的一般的なものです。英国では毎年約 14,000 件の CABG が実施され、アメリカでは約 200,000 件の CABG が実施されています。

心臓は他のすべてを支えます。それを壊すと患者は死ぬ

手術が始まると、ラルの後輩たちは最初にメスで、次に電流を使って組織を切断し焼灼する器具であるジアテルミーワンドで胸を切った。ラルの助手の一人、ウルシュラ・シモニウクがここで主導権を握ったのは、すべてのドラマにもかかわらず、「胸を開く」ことが心臓手術の基本の一つだからだ。彼女は胸骨を切り裂いて、ピンクがかった灰色の肺を片側に押し出し、心臓を取り囲む膜である心膜を突き抜けた。最終的に彼女は臓器自体を明らかにし、蛇腹状に動きながら血液を送り出しました。特別な訓練を受けた看護師が、カメラを取り付けたチューブを患者の脚に埋め込み、移植片として使用する静脈を切り取った。

今ではラルが引き継いだ。彼は大動脈（心臓の上部から出ている動脈）に小さな穴を開け、透明なパイプを挿入しました。プラスチックを通して真っ赤な血が上がった。次にラル氏は、右心房（循環系のもう一方の端を形成する部屋）に別のチューブを突き刺し、それを人工心肺に接続し、血液に酸素を供給して体中に送り出しました。これにより、ラル氏は心臓の鼓動を止めながら患者を生かし続けることができ、大動脈にクエン酸カリウムを注射することでそれを達成した。患者の心臓を静止させた状態で、ラル氏は移植片を所定の位置に縫合し始めた。

彼が裁縫をしていると、外科研修生の一人であるリチャード・ギャロウェイが彼に質問した。口調は丁寧だったが、その質問はラルの職業の将来に関わるものであり、重大なものだった。「ミスター・ラル」と彼は尋ねた――イギリスでは外科医は決して「博士」と呼ばれることはない――「それでも心臓胸部外科を勧めますか？」

体の重さの半分未満を占める心臓は小さいですが、強力です。その部屋のうちの 2 つは、肺から酸素を豊富に含む血液を取り出し、体中に送り出します。他の 2 つは、体から脱酸素化された血液を受け取り、肺に送り出します。弁は血液が正しい方向に流れるようにします。電気回路は、心臓の鼓動として知られる拡張と弛緩を制御します。

この複雑なシステムのほぼすべての部分が故障する可能性があります。心臓の弁が狭くなったり漏れたりする可能性があり、血液が逆流して息切れ、失神、さらには心不全を引き起こす可能性があります。電気システムが誤動作し、拍動のリズムが歪み、めまいや心臓が高鳴ったりドキドキしたりする感覚を引き起こす可能性があります。さらに悪いことに、毎年約 18 万人の英国人と 80 万人のアメリカ人が経験しているように、動脈の閉塞により酸素を含んだ血液の供給が遮断され、心臓発作を引き起こす可能性があります。

心臓外科がついに登場したとき、それは最も権威があり、十分な報酬を得る医学分野の一つとなりました。

心臓外科医はこれらの症状を解決しようと努めています。これは難しい作業です。心臓は他のすべてを支えます。それを壊すと患者は死亡します。 19 世紀後半まで、外科医はこの臓器は非常に繊細であり、触れただけでも死に至ると確信していました。心臓は彼らが思っていたよりも丈夫ですが、外科医に要求されることは依然として多く、高度な技術の習得や、時間的プレッシャーの下で作業する能力が必要です（患者が「バイパス」状態で長く維持されるほど、リスクは高くなります）心臓、脳、腎臓への損傷の可能性）、および一か八かの手術の性質に心理的に対処する能力。当然のことながら、心臓外科が 1940 年代から 1960 年代にかけてようやく登場すると、すぐに最も権威があり、十分な報酬を得る医学部門の 1 つとなり、死を運命づけられた人々を救う自分の力を誇る傲慢な男たちが主導権を握っていました。

手術は命を救うことができますが、生理学的および心理的にトラウマとなり、回復までに数か月かかる場合もあります。今日、多くの心臓病は心臓病なしでも治療可能です。血管を通して心臓にカテーテルを挿入することは、冠状動脈の閉塞と心臓弁の問題の両方に対処するための主流のアプローチとなっています。英国では通常、このような処置は心臓外科医によって行われるのではなく、別の専門分野で働くいわゆる「介入」心臓専門医によって行われる。過去数十年にわたる新しい手順の展開における彼らの成功は驚異的です。 2008年から2009年にかけて英国で行われた心臓手術の件数は4万1000件以上と過去最高に達した。 2019年から2020年までには3万1,000人強まで減少した。対照的に、ステント（動脈を開いた状態に保つ短いチューブまたはメッシュ）の移植という低侵襲手術の 1 種類のみの数は、1991 年の約 1 万件から 2019 年から 2020 年には 10 万件強に増加しました。長期的な傾向はアメリカでも同様です。英国のコンサルタント心臓外科医の数はほぼ横ばいで、最新の集計では 257 名ですが、やるべき仕事はかつてないほど減少しています。

オックスフォードのジョン・ラドクリフ病院の元心臓外科医スティーブン・ウェスタビー氏は、「患者にとってそれは良いことでなければならない」と語る。「心臓手術は…立ち直るまでに長い時間がかかります…そして現代のテクノロジーは、より少ないリスクで同様のことを行うことができます。」しかし、心臓外科医にとっては、インターベンショナル心臓学の台頭により患者が奪われ、仕事の安全と私的な仕事を通じて富を築く能力が脅かされている。セント・バーソロミュー病院として知られるバーツに最近任命された顧問外科医ディンサー・アクトゥルク氏に、自分の職業の将来についてどう思うか尋ねたところ、彼は率直にこう答えた。、数年後には存在するでしょう。」

カルビンダー・ラルは、第二次世界大戦後の数十年にイギリスに移住した両親のもとに生まれました。彼の父親はパンジャブ州出身で、母親はナイロビの少数派シーク教パンジャブ人の一員として育ちました。多くの第一世代移民の親と同じように、彼らも息子が立派な仕事に就くことを期待していた。ラルさんの父親が経営する小さな建設会社から稼いだお金で、夫婦はなんとか息子を有料の学校に通わせ、ラルさんはそこで優秀な成績を収めた。 A レベルを取得した後、キングスカレッジロンドンで医学を学び始めました。

ラルが研修を受けた 1980 年代と 1990 年代の医学は、今日とは雰囲気が大きく異なりました。ラルはかつて、30分ごとに助手を手術室から追い出し、代わりの医師を呼ぶという外科医のもとで働いていた。（「助手とは何の関係もありません。ただ、彼が自分の快適ゾーンから出て叫び声を上げたりしていたからです」とラル氏は説明した。）この世代のコンサルタントは、最も初期の、そして最も危険な心臓手術のいくつかを行っていた。 1970年代でさえ、特定の危険な手術による死亡率は25％にも達しました。「次から次へと患者を失っていくなんて想像できますか？」ラルはこう言った。外科医たちは「あの日々を乗り越えるために、とてもひたむきで、ほとんど血みどろの思いをしていたに違いない」。

引退した心臓外科医のウェスタビー氏は、ラグビーのプレー中に負った脳損傷のおかげで心臓外科の世界で生き延びることができたと私に語った。そのせいで精神異常な性質が備わったと主張している。彼は外科訓練中に足を切断するスピードの速さから「ジョーズ」というあだ名を付けられた。彼がハーツに移った後、自動車事故で引き裂かれた大動脈を修復するためにパブから呼び出されたことがある。「問題はアルコールの量というよりも、私たちはそれに慣れていたので、4時間の手術中に排出される尿の量のほうが問題だった」とウェスタビー氏は後に書いた。手術中にトイレに行くのが誇りすぎて、彼はゴムチューブで自分自身にカテーテルを挿入し、尿を手術用ブーツに流し込み、圧迫をごまかすために咳き込みました。

「心臓手術は侵襲性が非常に高いです。現代のテクノロジーではリスクを軽減しながら同様の手術を行うことができます。」

ラルは 1989 年に医学部を卒業し、数年後にロンドンのロイヤルブロンプトン病院に入社し、マグディヤコブという有名なイギリス系エジプト人の外科医のもとで働きました。ヤコブは 1980 年代に非常に影響力のある心臓移植プログラムを確立しました。ラルは私に、ヤコブを革新者として尊敬しているが、今日では受け入れられない行為も覚えていると語った。ヤコブさんはほとんど眠れず、真夜中に診療所を開いた。バイパス装置を装着した患者は、彼が到着するまで何時間も待つこともあった。あるとき、ヤコブさんは病院に電話して、「空港にいる」ので手術を始めるように告げたが、その後、彼がまだパリにいることが判明した。（現在87歳のヤコブ氏はインタビューを拒否し、コメントの誘いにも応じなかった。）

ラル氏がコンサルタントになった 2003 年までに、心臓外科医の文化は変わりつつありました。 1990年代半ば、ブリストル王立診療所で心臓手術後の乳児の死亡率が著しく高いというスキャンダルが浮上した。 2001年の公開調査では、リーダーシップの欠如、医師間のクラブ的な文化、安全性に対する緩いアプローチ、業績の秘密など、多くの要因が非難された。

これに対し、英国の医療当局は監視を強化した。最も重要なことは、国民保健サービス（NHS）が個々の心臓外科医の死亡率を公表し始めたことだ。外科医はこれまで、特に難しい手術や先駆的な手術を追求することで名声を上げてきましたが、透明性の新時代によりそのインセンティブが逆転しました。統計の公表により、外科医はリスクの高い症例を引き受けることに慎重になった。心臓手術は、一世代のうちに、大胆な革新と横柄な性格の分野から、実証済みの手術の 1 つに変わりました。心臓手術の歴史の著者であるトーマス・モリス氏は、それは「わずかな利益しか得られない職業」になったと私に語った。

精査が強化されたことで、ほとんどの患者の転帰が改善されました。 2009 年の研究では、英国における冠動脈手術後の死亡率が過去 5 年間で 21% 減少したことが判明しました。孤立した弁の手術では 3 分の 1 の減少が見られました。しかし、死亡率の公表は予期せぬ結果を生み出した。一部の外科医は、特定の患者に対してより多くの危険因子を登録して、手術がより困難であるように見せることで、システムを悪用しました。これに対抗するため、NHSは2020年、心臓手術の成績を外科医個人ではなく部門別に公表することに切り替えた。これにより、外科医が複雑な症例に取り組む意欲が高まることが期待されている。

ラルは10年も経たないうちに引退するだろう。私が彼の分野の変化について彼と話したとき、彼の反応は心臓外科医の古典的な自信と、専門的立場が安定している人の視点が入り混じったものを反映していました。同氏は、心臓手術にはまだ多くの革新があると示唆し、特に、静脈を採取したり胸を開いたりする、新しくて煩わしくない方法を指摘した。しかし、過去よりも監視が強化されたことで物事の進みが遅くなったと同氏は認めた。「学習曲線の途中で人を殺すことは許されていません。ですから、すべてはもっと落ち着いたペースで進められなければなりません。」

ラルの手術室での勤務の合間に、私はバーツの別の部門、つまりカテーテル研究室、または「カテーテル研究室」で時間を過ごしました。そこで私は、外科医の仕事に代わって侵襲性の低い手術が行われているのを目の当たりにしました。ある秋の日、57歳のインターベンショナル心臓専門医であるマイク・マレンは、研究室に立って仕事に向かう準備をしていた。放射線から身を守るため、彼は血のように真っ赤な野原で躍動するダルメシアンを描いた鉛の裏地が付いたエプロンを着ていた（「退屈な単調なものより楽しい」と彼は説明した）。部屋の中央には大きなX線装置があり、中には88歳のシャーリー・ロドウェルが横たわっており、マレンの患者の多くと同じように、処置の間は起きていることになる。ロドウェルさんは、心臓の弁の 1 つが狭くなる大動脈弁狭窄症を患っていました。これは通常、カルシウム沈着物の蓄積によって高齢の患者に引き起こされます。弁が狭くなると、体内を循環する酸素を含んだ血液の量が減少し、多くの場合、息切れや狭心症として知られる胸痛を引き起こします。重度の場合、大動脈弁狭窄症は心不全や死に至る可能性があります。

伝統的に、この病気は75歳以上の英国成人の約30人に1人が罹患しており、手術が必要であった。外科医は胸を開いて、病気の弁を人工の代替物、または牛、豚、または人間の組織から作られた弁に置き換えます。しかし、ロドウェルは別の手術を受けていた。TAVI（経カテーテル大動脈弁移植の略）だ。（アメリカではTAVRとして知られており、Rは「交換」の略です。）大きな切開は必要ありません。牛の組織から作られた弁は、カテーテルの先端にあるバルーンに押し付けられます。心臓専門医は、血管に挿入したワイヤーを使ってバルーンを狭くなった大動脈弁まで導き、そこで液体で膨らませ、ロドウェルさんの胸を切開することなく新しい弁を所定の位置に固定する。

「私たちが知っているような従来の心臓外科医は数年後には存在しないと思います。」

2007年にTAVIが英国でデビューしたとき、この手術はロドウェルのような、開胸手術に耐えられないほど高齢の虚弱な患者にのみ提供されていた。今日では、より強い患者にも提供されることが増えています。 2014年から2015年にかけて、TAVIは大動脈弁置換術全体の17%を占めました。 2020年から21年までに、この数字は約70％に上昇した。

TAVI を受ける前、ロドウェルさんは不安を感じていました。彼女の夫ウィルフレッドは、1994 年に自分の大動脈弁を修復するために開胸手術を受けました。カルビンダー・ラルを訓練した外科医マグディ・ヤコブは、新しい種類の置換弁をデモンストレーションするために医療聴衆の前で手術を実施した。ウィルフレッドさんは生き残りましたが、その体験は残酷なものでした。8時間の試練の間に彼の心臓は2回止まり、手術後は数日間昏睡状態が続きました。ロドウェルは同様の経験は避けようと決意していた。

マレンさんはロドウェルさんの右太腿に局所麻酔薬を注射し、中空針で大腿動脈を穿刺した。彼はガイドワイヤーを針に送り込み、彼女の心臓の狭くなった大動脈弁まで針を押し込みました。それから彼は新しいバルブをワイヤーに縛り付け、X線と超音波を使ってバルブを所定の位置に導き始め、近くのモニターで2次元と3次元のビューを切り替えました。

TAVI は 1989 年に初めて豚で試みられ成功しました。13 年後、フランスの心臓専門医が人間でこの手術を成功させました。初期の患者は全身麻酔下に置かれていましたが、現在では通常、プロセス全体を通して意識はあり、少量の鎮痛剤のみが投与されます。今日医師たちは、TAVI は比較的痛みが少ないと言いましたが、ロドウェルの反応はそうではないことを示唆していました。「ああ、ああ、ああ」と機械が容赦なくビープ音を鳴らす中、彼女はうめき声を上げた。チームが弁を拡張するために使用されるバルーンを安定させるために彼女の心拍数を速めると、彼女は泣き叫び始めました。最終的にマレンさんは弁の交換を終え、血液が飛び散ったカテーテルを抜き取った。プロセス全体には 1 時間もかかりませんでした。

心臓手術は、大胆な革新と横柄な性格の分野から日常的な手術の 1 つに変わりました

ロドウェルさんはカテーテル検査室に30分間滞在して観察した後、病棟に運ばれた。翌日、彼女は病院のベッドで体を支えられ、話す準備ができていました。「それは本当に非常に不快なことです」と彼女は言った。しかし、すべてがうまくいったように見えました。彼女は数時間後に帰宅した。

数か月後、ロンドン北部の木骨造りの家で、ロドウェルさんは手術中に経験したどんな不快感も忘れていた。実際、彼女はそれがどのような感じだったのかまったく覚えていませんでした。全体的に気分は良くなったかと彼女に尋ねると、彼女は「確かに」と答えました。

過去 20 年間、心臓専門医は 1960 年代および 1970 年代に外科医が行ったのとほぼ同じ方法でイノベーションを推進してきました。彼らはもはや、高血圧症の薬を処方するという堅実な医療を行っているのではなく、TAVI、ステントインプラント、および従来の外科技術を急速に置き換えるその他の処置を行っています。

マレン自身ももともと外科医になりたかったが、1980年代にイングランド北部で乳がん患者の治療に携わるうちに、少なくとも今日と比べれば治療が粗雑だったこの分野に幻滅した。「外科的アプローチは私にインスピレーションを与えませんでした」と彼は言いました。その後間もなく、彼は循環器内科に転向し、当初は先天性心疾患の治療を行っていました。そして 2006 年、ワシントン D.C. で開催された医学会議で、彼は TAVI 処置を目にしました。マレン氏は「当時は非常に前衛的だった」と回想し、「人類が月面着陸するような瞬間だった」と語った。

マレン氏は、ロンドンのブロンプトン病院にカテーテルキットを供給するようこの装置を製造した会社を説得し、ヨーロッパ全土の臨床試験の一環としていくつかの初期処置を実施した。「マイクは完全に医学界の冒険家です」とバーツ社の心臓画像部門責任者、ガイ・ロイド氏は説明する。「彼は飛んで来て、他の人がやらないようなことをするでしょう。」私はマレン医師に、今日のインターベンショナル心臓病学の現状は初期の心臓手術のようではないかと提案したが、彼は心臓病学も今では監視が強化されたせいであまり冒険的ではなくなったと答えた。「同じような自由な精神はないよ」と彼は私に語った。「心臓手術の初期の頃は、ほとんどデータがありませんでした。そのため、良いデータを入手するのは非常に困難でした。今では、私たちが行うことはすべてデータと臨床試験に基づいています。」

しかし、それぞれの分野の類似点が何であれ、マレンとラルは会話中に相手の分野を繰り返し批判しました。「カルビンダー・ラルと私は、かなり定期的にクラクションを鳴らしています」とマレンは私に語った。同氏は、外科医たちは瀕死の職業に携わっており、胸を切り開くことがヒルや瀉血につながることを受け入れることができないのではないかと示唆した。マレン氏は、キャリアが確立されているラル氏が後輩たちを不安定な未来に導いていると主張した。「そこに座っているのは40代半ばで、まだコンサルタントの職に就いていない人たちです」とマレン氏は私に語った。バーツ大学のもう一人の心臓専門医であるサイモン・ケノン氏は、ラル氏がレジストラとして働き始めた頃、彼のコンサルタントは「文字通り、サッカー選手の給料を稼いでいただろう」と語った。「それはすべて私たちが奪ったものです」と彼は付け加えた。「背景には、くすぶる怒りがあるのですね。」

ラル氏は、若い外科医にとって困難な道が待ち受けていることを否定しなかった。しかし彼は、マレン氏が長期データのない実証されていないワイヤー技術の福音派の擁護者であると信じていた。ラル氏に関する限り、心臓介入専門医は、機器を開発した医療機器メーカーとあまりにも仲良くなりすぎていた。

それにもかかわらず、ラル氏は私に、特定の患者にとってどの処置が適切であるかについて、彼とマレン氏はほぼ常に同意していると語った。二人が個人的にもお互いを好きで尊敬し合っていることは明らかでした。外科医と心臓専門医が共同で決定を下す多分野のチーム会議では、彼らは緑のスクラブを着て隣に座り、男子生徒のように冗談を言い合った。あるとき、ラルさんはマレンさんにテキストメッセージを送り、叔母にTAVIを施行できるかどうか尋ねた。マレンは喜んで応じた。

絶対に必要な場合を除き、心臓手術を受けたい人はいません。しかし、低侵襲法がそれに代わる適切な方法であるかどうかという問題については、依然として激しい議論が続いている。たとえば、2010 年にアメリカのステント製造会社アボット社の資金提供を受けて実施された試験のケースを考えてみましょう。 EXCELと呼ばれるこの試験には2,000人近くの患者が参加した。バイパス手術を受けた人もいた。他の人はステントで治療されていました。主催者は、各処置の有効性を比較するために、3年間にわたって彼らを追跡しました。

心臓専門医は高血圧の薬を処方するという堅実な医学の僻地で漕ぐことはもうない

EXCEL の初期の調査結果は、2 つの集団の転帰がほぼ同様であることを示唆し、これに応じて欧州心臓病学会はガイドラインを改訂し、左冠状動脈主動脈疾患の治療においてステントはバイパス手術と同様に有効であると宣言しました。しかし、批評家たちは、EXCELの科学者たちが心臓発作の誤解を招くような狭い定義に依存していると主張した。もし彼らがより一般的に受け入れられている定義を使用していたら、この試験は、ステントで治療された患者はバイパス手術を受けた患者に比べて心臓発作を起こす可能性がほぼ2倍であることを実証しただろう。さらに、3 年後の死亡率の数字は 2 つのグループ間で比較的似ていましたが、5 年後には乖離し始め、ステント患者の死亡率が高くなりました。

試験結果を出版していた権威あるニューイングランド医学雑誌（NEJM）の編集者らは、主催者に対し5年間のデータを含めるよう圧力をかけた。裁判の外科委員会の委員長を務めた心臓外科医のデイビッド・タガート氏も同様だった。しかし、EXCEL チームはこのアドバイスに従わず、2019 年秋に、治療は 5 年後も同等の効果があったと結論付ける論文を発表しました。タガート氏は研究から自分の名前を削除するよう求めた。 2019年10月の外科医会議で、同氏はEXCEL主催者の行為を「まったくの非道」と述べた。「私の30年間の医療行為の中で、論文の実際の見た目をこれほど歪めようとする試みを一度も見たことがない」と彼は語った。

裁判の基本データがBBCジャーナリストのデボラ・コーエンに漏洩した後、事態はさらに混乱した。コーエン氏からアプローチを受けた裁判主催者らは当初、データがそもそも存在していないと否定したが、その後撤回した。ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンの臨床試験部門を率いるニック・フリーマントル氏は、2019年にBBCのEXCELデータを分析し、主催者が結果を自分たちの好みに合わせて操作したと結論付けた。フリーマントル氏によると、臨床試験の計画には、測定すべき「副次的転帰」として心臓発作の世界共通の定義が含まれていたが、2016年に3年間の結果が初めて公表された際にはそれが省略されていたという。報告する結果を厳選してください」と彼は言いました。 2020年、BBCの報道後の圧力を受けて、EXCEL試験の主催者は最終的に世界共通の定義を使用した結果を公表した。これらは根本的に異なって見え、ステント移植後はバイパス後よりも 3 年後に心臓発作を起こす可能性が 79% 高いことが示されました。

この試験のリーダーであるグレッグ・ストーン氏は、2021年11月にランセット誌に掲載されたいくつかの異なる試験のより最近の分析がEXCELの初期発見を支持しているが、タガート氏のような批評家は依然として納得していないと語った。同氏は、メタ分析によってEXCELの結果が「小規模、弱い、古い」研究で薄められ、ワイヤー手術に比べて手術による死亡率の利点が「消滅」したと考えている。

しかし、この不確実性の中でも、明らかになったこともいくつかあります。 2019年に発表された新しい試験データでは、TAVIは治療後2年間で低リスク患者の手術に匹敵する、または手術を上回る効果を示した。（これらの試験の1つが発表されたとき、米国心臓病学会の会議ではスタンディングオベーションが起きた。）これに基づいて、米国食品医薬品局は低リスク患者に対するTAVI/TAVRを承認した。 2019年、アメリカのTAVI件数は初めてあらゆる形式の外科用弁置換術を上回りました。しかし、TAVIの長期的な有効性については依然として不確実性がある。

病気の大動脈弁は常に何らかの方法で交換する必要があります。しかし、心臓病によっては、いかなる形の侵入的介入も必要としない場合もあります。冠状動脈性心疾患の治療には、投薬とライフスタイルの変更がステントやバイパス手術と同様に効果的であることを示唆する研究もあります。 Barts の別の心臓専門医である Anthony Mathur 氏が私に説明してくれたように、外科医も心臓専門医も、あらゆる機会に訓練を活用する傾向があります。彼らは介入しないのは難しいと感じています。「彼らは高度な技術を提供できるスキルセットを持っています。面白いことに、彼らはそれを行うのです。」と彼は私に言いました。

医学の歴史には、技術の進歩とともに放棄された種類の手術がたくさんあります。 1940 年代、抗生物質の出現により、結核に感染した肺の一部を切除するという憂慮すべき処置は速やかに廃止されました。 1970年代、胃酸の生成を抑制するH2受容体拮抗薬の登場により、それまで手術が行われていた胃や腸の潰瘍の治療に革命が起きました。

しかし、一部の手術はなくなり始めたが、減量のための肥満手術やより高度ながん治療など、他の手術も可能になった。「特定の手術を行う必要がなくなったため、外科医が余剰になるという問題はまったくありませんでした」と英国の消化器内科医ローランド・ヴァロリ氏は言う。しかし、最も若い世代の心臓外科医は、状況が変わりつつあること、そして自分たちも変わらなければならないことを明らかに感じています。

マレン医師は、外科医たちは瀕死の職業に携わっており、胸を切り開く行為がヒルや瀉血につながることを受け入れることができないのではないかと示唆した。

バーツでの手術の合間に、私はクルビンダー・ラルの助手の一人、ウルシュラ・シモニュクと散らかった談話室に座っていた。彼女は私に、ポーランドで育った13歳のときに肩の近くにがんができたことが外科への興味のきっかけになったと説明してくれました。シモニュクさんが治療を受けている間、医師らは彼女が腕を失う可能性があると説明した。「このまま手を続けて元気なら、自分の手で何か役に立つことをしよう」と彼女は自分に言い聞かせた。彼女は切断を避け、誓いを守りました。

シモニューク氏は、心臓外科医による心臓手術への侵害に対抗し、両陣営に足を踏み入れようとしている。彼女は、従来の手術だけでなく、カテーテルの使い方も学びたいと考えています。「今後数年以内にTAVIを学びたいと思っています」と彼女は私に言いました。「そのため、たとえば患者が循環器科から紹介された場合、私は 2 つの処置を提供できる可能性があります。」トレーニングシステムはこのアプローチに対応していません。外科医にはワイヤースキルのローテーションが義務付けられておらず、トレーニング終了時に利用できる 1 年間のフェローシップは TAVI の資格を得るには十分な長さではありません。しかし、シモニュークさんは方法を見つけようと決意しているようで、基本的なワイヤー技術を訓練してくれる血管内外科医をバーツで見つけた。

他の将来の外科医は他のところに行くでしょう。劇場で彼に会ってから数か月後、私はもう一人の外科研修生であるリチャード・ギャロウェイと話をしました。私は彼に、心臓胸部疾患がまだ良い仕事であるかどうかについてラルに尋ねた質問を思い出させました。ギャロウェイさんは、当時自分が引き裂かれたように感じていたことを熱心に強調した。彼はこの競技の将来に対するしつこい懸念とともに、バイパス中のラルの身体的器用さに圧倒されていた。

それにもかかわらず、心臓手術の将来についてのギャロウェイの懸念は本物だった。脅威は心臓病だけではありませんでした。ギャロウェイ教授は、もう一つの専門分野であるインターベンショナル放射線学について言及した。これは体内の問題に標的を絞った放射線を集中させ、手術をさらに共食いする可能性がある。「心胸部、循環器科の問題…この大規模な変化が起こっているのは、これら 2 つのグループ内だけではありません」と、ユニバーシティカレッジロンドン病院のインターベンショナル放射線科医であるマイルズウォークデンは私に語った。「それは医学を超えた問題です。」

ギャロウェイは、自身のラグビーでの数多くの怪我から知っていた筋骨格系の怪我の治療である整形外科に重点を置くことを選択した。外科医と心臓専門医の間の戦争が激化するにつれ、それがより現実的な選択のように思えました。「誰もが膝関節置換術を必要とするだろう」とギャロウェイ氏は語った。「そこではうまくやってるね。」 ■

サイモン・アカム (@simonakam) はイギリスの作家です。彼は以前、新型コロナウイルスのパンデミックとアルプスでの飛行機事故の謎について『1843』誌に執筆している。彼の最初の著書『The Changing of the Guard』は 2021 年に出版され、執筆ポッドキャスト「Always Take Notes」の共同司会者を務めています。

写真：ルイス・カーン

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